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Wie kann Typ 2 Diabetes optimal mit Insulin behandelt werden?

(16.11.2009) Typ 2 Diabetes ist eine fortschreitende Erkrankung. Fast alle Typ 2 Diabetiker brauchen irgendwann Insulin. Es gibt bislang kaum längerfristige systematische Studien und damit keine eindeutigen Aussagen, zu welcher Insulintherapie einem bislang mit Tabletten therapierten Typ 2 Diabetiker geraten werden kann. In der Oktober-Ausgabe des New England Journal of Medicine hat sich Prof. Michael Roden vom Deutschen Diabetes-Zentrum in Düsseldorf in einem Leitartikel zu dieser Problematik und zu der in derselben Ausgabe erschienen so genannten 4-T-Studie (Treating To Target in Type-2-Diabetes) geäußert.





Foto: AOK-Mediendienst

In der 4-T-Studie, die von Professor Rury Holman und Kollegen von der Oxford Universität durchgeführt wurde, wurden die Daten von 708 Typ 2 Diabetikern, die zuvor ausschließlich mit Metformin oder Sulfonylharnstoff-Präparaten behandelt wurden, gesammelt. Es wurden nur Patienten für die, wegen ihrer schlechten Blutzuckereinstellung - ihr Hba1c-Spiegel lag zu Beginn der Studie zwischen 7 und 10 Prozent - eine Umstellung auf eine Insulinbehandlung angezeigt war, in die Studie eingeschlossen.

Für die Studie verglich das Team um Holman verschiedene Insulintherapieformen für Patienten mit Diabetes Typ 2. Es gab drei unterschiedliche Behandlungsansätze mit Insulin, deren Effektivität in der Studie bewertet werden sollte. Die erste Gruppe bekam eine biphasische Insulintherapie, also zweimal am Tag ein Mischinsulin. Mischinsuline haben den Effekt, dass die Wirkung genauso schnell einsetzt wie bei reinem schnell wirkendem Insulin, sie hält aber wesentlich länger an. Die zweite Gruppe erhielt dreimal am Tag zu den Hauptmahlzeiten ein prandiales, ultrakurz wirkendes Analoginsulin. Und die dritte Gruppe erhielt einmal, am Abend vorm Zubettgehen, ein langwirkendes Basalinsulin. Die Therapie wurde durch zusätzliches Insulin ergänzt, wenn der Blutzucker trotz Insulingabe zu hoch war oder wenn der HbA1c über 6,5 Prozent lag. Zum Vergleich der Daten bei den unterschiedlichen Therapien wurden folgende Parameter dokumentiert und ausgewertet: HbA1c-Wert generell, ein HbA1c von 6,5 Prozent oder weniger, Häufigkeit an Unterzuckerungen und Gewichtszunahme.

Die mittleren HbA1c-Werte waren bei Patienten mit biphasischer, prandialer und basaler Insulintherapie (p=0,28) ähnlich. (7,1 %, 6,8 % und 6,9 %). Allerdings gab es Unterschiede im Anteil der Patienten, die einen HbA1c-Wert unter 6,5 Prozent erreichen konnten. In der biphasischen Gruppe konnten etwa 32 Prozent, in der prandialen Gruppe gut 45 Prozent (P=0,006) und in der basalen Gruppe knapp 43 Prozent der Studienteilnehmer dieses Ziel erreichen.

In den einzelnen Gruppen brauchten 68 Prozent (biphasisch), 74 Prozent (prandial) und 82 Prozent (basal), ein zweites zusätzliches Insulin (P=0,002). Die mittleren Hypoglykämieraten lagen in der Gruppe mit basaler Therapie mit 1,7 Prozent am niedrigsten, gefolgt von 3,0 Prozent in der biphasischen Gruppe und 5,7 Prozent in der prandialen Gruppe (p<0,001 für den Vergleich aller drei Gruppen). Patienten mit basaler oder prandialer Insulintherapie hatten bessere HbA1c-Werte als Patienten mit biphasischem Insulin. Es kam seltener zu Unterzuckerungen und die Patienten, die mit basalem Insulin behandelt wurden, nahmen weniger an Gewicht zu.

In seinem Leitartikel bewertet Professor Roden die Studienergebnisse, wie folgt: Bei dieser Studie schneidet eine Behandlung, die mit einem Basalinsulin begonnen wurde, am besten ab, da hier weniger Unterzuckerungen und geringere Gewichtszunahmen bei gleich guten HbA1c-Werten auftraten. Jedoch musste bei den meisten Patienten (68-82 %) die ursprünglich begonnene Insulintherapie erweitert werden. Diese Patienten erhielten im Endeffekt eine komplexe Basis-Bolus-Therapie. Hohe Nüchternblutzucker werden mit einer abendlichen Gabe von langwirkendem Insulin behandelt und später wird das ultrakurz wirkende Insulin zu den Hauptmahlzeiten in die Therapie aufgenommen. Dies ist bereits gängige Praxis der Insulinbehandlung für einen Typ 2 Diabetes, bei dem die Gabe von Tabletten nicht mehr ausreicht.

Die aktuelle Studienlage favorisiert dieses Vorgehen. Dennoch ist auch bei Typ 2 Diabetikern eine individualisierte Therapie angezeigt und wichtig. Diese Studie erlaubt aber keine Aussagen, ob ein frühzeitiger Beginn der Insulintherapie von Vorteil ist, oder ob diese Form der Insulintherapie auch die Langzeitfolgen des Diabetes günstiger beeinflussen kann. Abschließend merkte Prof. Roden an, dass einschränkend zu erwähnen sei, dass nur Analoginsuline einer Firma verwendet wurden.


Nicole Waschke, Online-Redaktion Diabetes-heute.de, Deutsches Diabetes-Zentrum an der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf, Leibniz-Zentrum für Diabetes-Forschung

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