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Intensive Blutzuckerkontrolle erhöht Mortalität von Intensivpatienten

(02.07.2009) Intensivpatienten haben oftmals erhöhte Blutzuckerwerte, welche die Gesundheit zusätzlich gefährden können. Einigen Studien zufolge soll eine strenge Blutzuckerkontrolle und frühzeitige Insulingabe die Überlebenschancen verbessern. Allerdings kann ein zu enges Glukosemanagement auch zu schwerer Unterzuckerung (Blutzucker < 40 mg/dl oder 2,2 mmol/l) führen, denn Intensivpatienten sind schwer einzustellen.


Blutzuckermessung

Ein Komitee von zahlreichen australischen und kanadischen Forschern ist der Frage nachgegangen, ob eine scharfe  Blutzuckereinstellung tatsächlich besser ist für Intensivpatienten, als konventionelle Blutzuckerwerte. Die Forscher haben ihre Zusammenarbeit die „NICE SUGAR“-Studie genannt = „Normoglycemia in Intensive Care Evaluation – Survival Using Glucose Algorithm Regulation“.

Von 41.171 überprüften Patienten gelangten 6.104 in die Studie, welche von Dezember 2004 bis November 2008 durchgeführt wurde. Die Daten von insgesamt 6.022 Patienten, aufgeteilt in zwei Gruppen, konnten nach 90 Tagen ausgewertet werden. In der Gruppe mit einer scharfen Blutzuckereinstellung sollte der Blutspiegel möglichst zwischen 81 und 108 mg/dl (4,5-6 mmol/l) liegen. In der Gruppe mit konventioneller Blutzuckereinstellung genügte es, wenn der Oberwert von 180 mg/dl (10 mmol/l) nicht überschritten wurde.

Der Blutzucker wurde mittels intravenöser Insulingaben (über die Vene) nach einer für alle Patienten gleichermaßen geltenden Vorgehensweise (Algorithmus) eingestellt.

Die Gruppen waren sehr homogen hinsichtlich Durchschnittsalter (60,2 Jahre), Geschlecht (36,2 % Frauen), Durchschnittsgewicht (80,8 kg) und  -BMI (28), sowie zahlreichen anderen Parametern und somit gut vergleichbar. Nicht nur die Blutzuckerwerte und Insulingaben wurden dokumentiert, sondern alle Arzneimittelgaben, insbesondere Kortikosteroide, jegliche Kalorienzufuhr sowie andere Gesundheitsparameter wie Zellkulturen, Sepsis, Blutzelltransfusionen, künstliche Beatmung, Dialyse und andere.

Die Patienten der intensiv kontrollierten Gruppe erhielten mehr und häufiger Insulin als die konventionell betreuten Patienten. Der mittlere tägliche Glukosewert war daher in der ersten Gruppe signifikant niedriger: 115 zu 144 mg/dl oder 6,4 zu 8,0 mmol/l (p<0,001).

In der intensiv kontrollierten Gruppe traten deutlich häufiger schwere Unterzuckerungsanfälle auf, bei 6,5 % der Patienten (206 von 3.016) im Gegensatz zu nur 0,5 % (15 von 3.014) der konventionell Kontrollierten (p < 0,001). Septische Schocks waren bei den intensiv blutzuckerkontrollierten Patienten ebenfalls häufiger: 36,1 % zu 34,3 % (p = 0,42), damit verbunden waren mehr Kortikosteroidgaben: 34,6 % zu 31,7 % (p = 0,02).

Nach 90 Tagen waren 829 von 3.010 Patienten (27,5 %) in der intensiv kontrollierten Gruppe gestorben. Von den 3.012 konventionell Betreuten starben 751 Patienten (24,9 %). Das ist ein Unterschied von 2,6 %. Somit lag die Sterblichkeit in der intensiv kontrollierten Gruppe 1,14-mal höher (p = 0,02).Auch nach Korrektur der Werte hinsichtlich Risikofaktoren war der Unterschied noch signifikant (p = 0,04).

Die intensiv betreuten Patienten starben häufiger an Herz-Kreislauf-Problemen als die Patienten der konventionellen Gruppe: 41,6 % zu 35,8 % (p = 0,02). Hinsichtlich Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation, Organversagen, Dialyse, künstlicher Beatmung und Blutzelltransfusion bestand kein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen. Auch bestehender Diabetes oder chirurgische Eingriffe bewirkten keine deutlichen Unterschiede in Bezug auf die Mortalität.

Die Ergebnisse dieser Studie weichen ab von den bisherigen Erkenntnissen anderer Forscher. Im Gegensatz zu anderen Studien wurden bei NICE SUGAR die Blutzuckerwerte nach einem streng vorgegebenen computerisierten Behandlungsschema eingestellt, zudem erhielten die Patienten überwiegend enterale Nahrung, entsprechend anerkannter Ernährungsleitlinien für Intensivpatienten. In anderen Studien wurden die Patienten meist parenteral, also über Infusionen, ernährt. Die statistische Aussagekraft der NICE SUGAR-Studie ist aufgrund der großen Fallzahlen außerordentlich hoch. Die höhere Zahl an tödlichem Herz-Kreislaufversagen in der Intensivgruppe ist vermutlich auf die niedrigeren Blutzuckerwerte zurückzuführen. Dieser Zusammenhang sollte in weiteren Studien geklärt werden.


Dr. Karen Schemken, freie Mitarbeiterin von Diabetes-heute.de, Deutsches Diabetes-Zentrum an der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf, Leibniz-Zentrum für Diabetes-Forschung

Quelle: NICE SUGAR writing committee: Intensive versus Conventional Glucose Control in Critically Il Patients. NEJM Vol. 360; No.13, March 26, 2009

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