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Was läuft falsch in der Ernährung des Diabetikers?

Obwohl für Diabetiker aktuelle Ernährungsempfehlungen existieren, gibt es in Deutschland immer noch zu viele Patienten, die nach dem Kenntnistand früherer Jahre geschult sind. Der folgende Beitrag fasst die wichtigsten Neuerungen, die Ihren Patienten unnötige Einschränkungen beim Essen und Trinken ersparen, zusammen.





Aufklärung häufig veraltet

Kommunikation zwischen allen Beteiligten wichtig

Individuelle Bedürfnisse beachten

Ernährung unterstützt lang- und kurzfristige Therapieziele

Auf spezielle Diabetiker-Lebensmittel kann verzichtet werden

Weiterführende Literatur


Ernährungsempfehlungen für Diabetiker werden nach dem jeweiligen Kenntnisstand von den Fachgesellschaften herausgegeben. Die Deutsche DiabetesGesellschaft hat ihre 1990, 1995 und 2000 publiziert. Diese haben die verfügbaren Studien einbezogen und immer dann auf Expertenerfahrungen und Konsens zurückgegriffen, wenn Evidenz fehlt. Gerade bei dem für alle Menschen bedeutsamen Lebensstilfaktor Ernährung ist es notwendig, dass Rat erteilt wird aufgrund von publizierten Ergebnissen, die dem Diabetiker einen klaren Nutzen für seine Therapie versprechen. Nicht selten wird dies missachtet, und entweder aus Unkenntnis oder Übereifer werden Schemata aufgezwängt, die keinen oder allenfalls stückhaften therapeutischen oder präventiven Gewinn erbringen.

Aufklärung häufig veraltet

Die aktuellen Ernährungsempfehlungen für Diabetiker werden in Deutschland nicht flächendeckend der Beratung zugrunde gelegt. Auch deshalb begegnet man zahlreichen Diabetikern, die nach dem Kenntnisstand früherer Jahre geschult wurden. Interessanterweise sind aber heute längst nicht mehr so viele Diabetiker wie in der Vergangenheit ohne jegliche Schulung oder Ernährungsberatung - doch die Art der Aufklärung ist häufig veraltet.

Manche Ärzte und Diätassistenten haben sich nicht darum bemüht, die aktuellen Ernährungsempfehlungen kennen zu lernen, um diese gezielt an ihre Patienten weiterzugeben. Andere Therapieteams dagegen beteuern, dass sie die aktuellen Ernährungsempfehlungen kennen. Bei näherer Besprechung stellt sich jedoch heraus, dass diese offenbar nur "überflogen" wurden und überwiegend Ratschläge, die schon früher erteilt wurden, gegeben werden. Entweder hat ihnen die Zeit gefehlt, sich mit den neuen Erkenntnissen auseinander zu setzen, oder aber mangelnde Erfahrung in der Ernährungstherapie führte dazu, dass neue Erkenntnisse im Detail nicht erkannt wurden.

Fazit: Wer sich mit den aktuellen Erkenntnissen in der Ernährungstherapie bei Diabetes mellitus nicht auseinander setzen kann oder möchte, sollte die Beratung der Diabetiker auf diesem Sektor an erfahrene Diabetesteams abgeben. Nur so lässt sich realisieren, dass Diabetiker aktuelle Ernährungsempfehlungen erhalten, die ihnen gesundheitliche Vorteile bringen.

Tabelle 2

Häufige Fehler in der Ernährungstherapie von Diabetikern

- Mangelnde Abstimmung zwischen Ärzten, Diabetesberatern und Diätassistenten

- BE-Verteilung bei nicht insulinbehandelten Übergewichtigen

- Berechnung von alkoholischen Getränken nach Kohlenhydratportionen BE/KE

- Starre Diätpläne

- Verbot von Zucker und Süßwaren

- Unnötige starke Begrenzung von Kohlenhydraten, z. B. auch von Obst

- Proteinreiche Kost

- Mangelnde Aufklärung über Notkohlenhydrate

- Fehlender Hinweis auf Quellen für günstige einfach ungesättigte Fettsäuren

- Routinemäßiger Einsatz von Mineralstoff- und Vitaminpräparaten

- Unnötige Diabetikerprodukte

Kommunikation zwischen allen Beteiligten wichtig

Die Deutsche Diabetes-Gesellschaft hat Diabetologen DDG, Diabetesberater DDG und Diabetesassistenten DDG nach standardisierten Curricula ausgebildet. Durch die wachsende Zahl von Diabetestherapie-Teams können Diabetiker nun kompetent und entsprechend ihrer individuellen therapeutischen Bedürfnisse geschult und behandelt werden. Dies trifft im Wesentlichen auch für die Ernährungstherapie bei Diabetes mellitus zu.

Dennoch kommen auf beiden Seiten gelegentlich noch Unsicherheiten in der Ernährungsberatung und Realisierung einer diabetesgerechten Kost nach aktuellen Empfehlungen vor. So wünschen sich Diabetesberater und -assistenten bei der Beratung mehr Rückendeckung von den ärztlichen Chefs, manchmal auch zur Absicherung gegen althergebrachte Gepflogenheiten der Klinik-Küchenleitung, wenn z. B. am Büffet der Umgang mit - heute bei Diabetes möglichen - zuckerhaltigen Speisen geübt werden soll.

Andererseits beklagen Diabetologen manchmal, dass sie, wenn sie neu erlerntes und für sie begründetes Wissen über eine moderne Diabeteskost umsetzen wollen, nicht immer die volle Unterstützung von Diätassistenten haben. Manche Diätassistenten beraten nach alten Schemata und händigen Diätpläne aus, die allenfalls dem Standard von vor 20 Jahren entsprechen. Darin werden dem Diabetiker häufig unnötige Vorschriften gemacht, die, wenn sie denn in die Praxis umgesetzt werden, eine überflüssige Belastung ohne nachgewiesenen Gewinn bedeuten.

Manche Kliniken bestehen noch darauf, Diabetiker-Lebensmittel mit kalorienhaltigen Zuckeraustauschstoffen auszuteilen, während Diabetiker vielleicht schon von einer fortschrittlichen Diabetesberaterin gelernt haben, dass solche Produkte heute nicht mehr von den Fachgesellschaften empfohlen werden. Solche Diskrepanzen führen zur Unzufriedenheit bei den Patienten wie auch dem Diabetesteam.

Fazit: Der Kenntnisaustausch in Diabetesteams und die gegenseitige Rückendeckung bei der Umsetzung aktueller Diabeteskost-Empfehlungen erleichtern eine fortschrittliche Therapie und entlasten den Diabetiker von unnötigen Einschränkungen beim Essen und Trinken.

Individuelle Bedürfnisse beachten

Vielerorts wird noch zwischen einer Diät für Typ 1 und Typ 2 Diabetiker unterschieden. Bei Typ 1 Diabetikern beschränkt sich die Empfehlung häufig nur auf das Abzählen von BE. Das ist als Ernährungsempfehlung nicht ausreichend. Das Abstimmen von Insulin und Nahrung - früher nur beim Typ 1 Diabetiker relevant - hält nun auch vehement Einzug in die Therapie des Typ 2 Diabetikers.

Zunehmend ist das Bild des schlanken Typ 1 Diabetikers verloren gegangen. Bei den meisten Erhebungen zeigt sich für diesen Diabetikertyp in Deutschland ein mittlerer Bodymass-Index (BMI) von 27-28 kg/m2, was einem deutlich erhöhten Körpergewicht entspricht. Eine energiebegrenzte Kost ist deshalb auch bei zahlreichen Typ 1 Diabetikern eine wesentliche therapeutische Maßnahme, die aber häufig außer Acht gelassen wird.

Außerdem gelten fast alle Regeln für eine bedarfsgerechte Kost bei Typ 1 und Typ 2 Diabetiker gleichermaßen. Der manchmal gegebene Rat, "ein Typ 1 Diabetiker könne essen, was er wolle, er müsse nur die Insulindosis entsprechend anpassen", ist unsinnig. Aus den Erhebungen zum Essverhalten von Diabetikern in Deutschland ist bekannt, dass Typ 1 wie Typ 2 Diabetiker in vieler Hinsicht ähnlich ungünstige Verhaltensweisen beim Essen und Trinken aufweisen. Zusätzlich sind Ernährungsprinzipien wie z. B. die Begrenzung von gesättigten Fetten und Transfetten in der Kost sowie die Empfehlung zu einer reichlicheren Zufuhr von ballaststoffhaltigen Lebensmitteln für beide Diabetestypen von Nutzen.

Fazit: Eine Unterteilung in eine Diät für Typ 1 und Typ 2 Diabetiker ist heute nicht mehr sinnvoll. Die meisten Ernährungsempfehlungen gelten für alle Patienten gleichermaßen. Auch sind Schulungsregeln für die Insulinanpassung nicht vom Diabetestyp abhängig, sondern von der Art des Insulinregimes.

 

Tabelle 1

Ernährung bei Diabetes heute: Wichtiges in sechs Punkten

- Ballaststoff- und vitaminreiche Nahrungsmittel reichlich essen
Täglich mindestens fünf Portionen Obst, Gemüse und Salat (besonders in roher Form) sowie Hülsenfrüchte und Vollkornprodukte. Sie enthalten reichlich Ballaststoffe, Vitamine und Mineralstoffe.

-Haushaltszucker in kleinen Mengen ist möglich
Diabetiker können auch kalorienfreie Süßstoffe nutzen.

- Auf die Qualität der Fette achten
Bei der Speisenzubereitung Öle mit einfach ungesättigten Fettsäuren, z. B. Raps-, Oliven- oder Walnussöl bevorzugen. Mindestens einmal pro Woche frischen Seefisch. Makrele, Hering und Lachs liefern wertvolle Omega-3-Fettsäuren.

-Gesättigte und gehärtete Fette begrenzen
Nur wenig fette Wurst und fetten Käse. Bei Milchprodukten wie Quark oder Milch fettarme Varianten wählen. Nicht täglich Schokolade, Kuchen, Gebäck und Kartoffelchips essen.

-Alkohol in Maßen
Ein bis zwei kleine Gläser Wein oder Bier unter Beachtung der Kalorien und Unterzuckerungsgefahr müssen nicht schaden.

Spezielle Diabetiker-Lebensmittel sind nicht mehr nötig
Diabetiker können die üblichen Produkte in kleinen Mengen genießen.

Ernährung unterstützt lang- und kurzfristige Therapieziele

Die Therapieziele des Diabetikers umfassen nicht nur normnahe Blutglukose- und HbA1c Werte, sondern auch die Optimierung der Serumlipide, des Blutdrucks und Körpergewichts. Ein weiteres Therapieziel ist die Vermeidung von schweren Hypo- und Hyperglykämien. Darüber hinausgeht es darum, Folgeschäden des Diabetes mellitus zu verhindern. Alle genannten Therapieziele sind durch bestimmte Ernährungsmaßnahmen positiv zu beeinflussen. Bei den Folgeschäden betrifft dies insbesondere die diabetische Nephropathie und kardiovaskuläre Erkrankungen.

Wie wir inzwischen belegen konnten, hat die Ernährungsberatung und Schulung gerade in der letzten Zeit dazu geführt, dass geschulte Diabetiker z. B. häufiger frisches Obst und Gemüse verzehren als die Allgemeinbevölkerung. Obst und Gemüse liefern Ballaststoffe, deren positive Wirkung auf die Diabeteseinstellung nachgewiesen werden konnte. Höherer Ballaststoffverzehr ist auch mit einem geringeren Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen verbunden. Zudem liefern Obst und Gemüse sog. antioxidativ wirksame Substanzen, die als Schutzfaktoren für Gefäßschäden dienen können.

Die Furcht, der Verzehr von Obst könnte eine gute Blutzuckereinstellung verhindern, ist unbegründet, solange die Mengen in einer Größenordnung von 3-5 Portionen (BE, KE) pro Tag nicht wesentlich überschritten werden. Dennoch wird die Empfehlung, mindestens fünf Portionen Obst und Gemüse pro Tag zu verzehren, bisher nur von einer kleinen Prozentzahl der Diabetiker erreicht.

Auch die Empfehlung, bevorzugt Lebensmittel mit einem niedrigen Glykämischen Index zu wählen, wird bisher nur teilweise realisiert. Brotsorten mit "ganzen" Körnern, Hülsenfrüchte sowie Pasta aus Hartweizen, aber auch Gemüse und Früchte sind Beispiele für Lebensmittel mit niedrigem Glykämischen Index. Ein höherer Verzehr solcher Lebensmittel ist mit günstigeren HbA1c Werten verbunden.

Um "günstige" Fette in der Nahrung des Diabetikers zu realisieren, ist z. B. der häufigere Verzehr von Fisch (Lieferant von Omega-3-Fettsäuren), Nüssen, Raps- und Olivenöl (einfach ungesättigte Fettsäuren) sowie die Einschränkung von gesättigten Fetten (z. B. in fetten Wurst- und Käsesorten, fettem Fleisch, Schokoladen, fetthaltigen Kuchen und Cremespeisen) geeignet. Gerade was die Fettauswahl betrifft, wird zwar von Diabetikern häufiger als von Nichtdiabetikern Margarine bevorzugt; doch sind einige Margarinesorten, die gehärtete Fette enthalten, nicht vorteilhaft.

Außerdem verzehren Diabetiker insgesamt häufiger Streichfette als Nichtdiabetiker und haben u. a. deshalb eine höhere Gesamtfettaufnahme als die Allgemeinbevölkerung. Die derzeitige Fettaufnahme bei Diabetikern beträgt 44% der Gesamtenergie, sollte jedoch - nach den aktuellen Ernährungsempfehlungen - 35% der täglichen Energie nicht überschreiten. Eine überhöhte Fettaufnahme ist im Sinne der Prophylaxe von Herz-Kreislauf-Erkrankungen unerwünscht.

Nicht erforderlich ist, Butter als Brotaufstrich gänzlich zu verbieten. Verbote dieser oder anderer Art, die in der Vergangenheit die Compliance zu einer diabetesgerechten Kost eher behindert als gefördert haben, sollten heute nicht mehr ausgesprochen werden. Die Ernährungsempfehlungen hängen von den Therapiebedürfnissen des einzelnen Patienten ab. Dabei spielen Mengenbegrenzung und die Verteilung eine viel größere Rolle als unnötige Tabus bei einzelnen Lebensmitteln. Dies gilt auch für den Genuss alkoholischer Getränke, für den klare Aussagen in den aktuellen Ernährungsempfehlungen für Diabetiker existieren.

Auf spezielle Diabetiker-Lebensmittel kann verzichtet werden

Da in Deutschland häufig unsinnigerweise dem Kohlenhydrataustausch mehr Bedeutung zugemessen wird als den eigentlichen Ernährungsgrundlagen, wird auch von den Patienten oft vordringlich die Frage nach einer sog. "BE-Anrechnung" gestellt. Sie erhalten darauf die unterschiedlichsten Antworten. Zwar empfehlen die Fachgesellschaften in Deutschland und Europa Diabetikern keine Diabetikerlebensmittel; jedoch führen nach wie vor Werbung und Verfügbarkeit zu Unsicherheiten bei den Patienten.

Der Ausschuss Ernährung der Deutschen Diabetes-Gesellschaft hat zu diesen Fragen klar Stellung genommen. Jedoch werden die Statements der Fachgesellschaft immer noch nicht regelmäßig in die Beratung von Diabetikern einbezogen und auch nicht selten von Produktherstellern ignoriert. Auch fragliche Mehrkosten für eine diabetesgerechte Kost, die heute fachlich und sachlich nicht mehr begründbar sind, werden von vielen Ärzten noch widersprüchlich kommentiert.

Fazit: Die Festlegung der Therapieziele und die Ernährungsanamnese des einzelnen Diabetikers sind die Basis für individuelle Ernährungsempfehlungen durch den Arzt. Sie müssen den aktuellen Wissensstand in der Ernährungstherapie einbeziehen. Diabetesberater, Diät- und Diabetesassistenten können den Diabetiker bei der Umsetzung der Ernährungsempfehlungen anhand praktischer Beispiele und durch Schulung unterstützen.

Weiterführende Literatur

1. Toeller, M., et al. and the EURODIAS IDDM Complications Study Group: Fiber intake, serum cholesterol levels, and cardiovascular disease in European individuals with type 1 diabetes. Diabetes Care 22(Suppl. 2) 1999), B21-B28.

2. Toeller,M.,et al für die Deutsche Diabetes-Gesellschaft: Ernährungsempfehlungen für Diabetiker 2000. Stellungnahme der DDG und der Diabetes and Nutrition Study Group der Europäischen Diabetes-Gesellschaft. Ernährungs-Umschau 47(2000), 182-186. .

3. Toeller, M., Gries, F. A.: Diabetes mellitus. In: Biesalski, H. K., et al. (Hrsg.): Ernährungsmedizin. Nach dem Curriculum Ernährungsmedizin der Bundesärztekammer. 2. überarb. Aufl.,Thieme, Stuttgart - New York 1999, S. 414-428.

4. Toeller, M.: Diabetes mellitus. In: Schauder, P., Ollenschläger, G. (Hrsg.): Ernährungsmedizin. Prävention und Therapie. Urban & Fischer, München - Jena 1999, S. 148-156.

5. Toeller, M.: Neue Besetzung im Ausschuß Ernährung der DDG. Eine kleine Chronik der vergangenen Jahre. Diabetologie-Informationen Heft 6 (2000), 424-429.


Dr. med. Monika Toeller, Deutsches Diabetes-Forschungsinstitut an der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf

Aus: MMW-Fortschritte in der Medizin(43/986nR. 47/2001(143.-Jg.) Verlag Urban Vogel)

Redaktion: Dr. med. M. Stapperfend, Prof. Dr. med. W. Scherbaum

Dieser Beitrag wurde inhaltlich zuletzt im Februar 2009 aktualisiert
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